НЕЙТРАЛИЗОВАТЬ ВРАГА ВНУТРИ

— Уважаемый Виктор Александрович, интуитивно понятно, что такое эндогенная инфекция (от др.-греч. ἔνδον — внутри и γένεσις — происхождение) , и все же дайте, пожалуйста, определение понятия.

— Эндогенные бактериальные инфекции, в отличие от экзогенных, вызванных попадающими из внешней среды возбудителями (корь, сальмонеллез, дизентерия и пр.), развиваются в результате активизации постоянно «проживающих» (персистирующих, как говорят микробиологи) в макроорганизме потенциально патогенных микроорганизмов, которые участвуют в формировании его «нормальной» микрофлоры. Таким образом, в большинстве случаев это фактически аутоинфекции.

У человека и животных, пожалуй, нет ни одного органа, ни одной системы, ни одной ткани, которые были бы гарантированно защищены от агрессии со стороны собственной микрофлоры, хотя в норме между ней и хозяином существует определенный «баланс интересов». Если этот баланс нарушается, представители собственной микрофлоры человека начинают вести себя «агрессивно», из нейтральных (безвредных, а иногда и полезных) соседей превращаясь в злейших врагов. 

Проблемой эндогенных инфекций мы заинтересовались давно, в ходе исследований урологических заболеваний у детей, которые нередко обнаруживаются в очень раннем возрасте. Как правило, причину их следует искать именно внутри организма, а не в заносе инфекции извне: мать передает ребенку свою микрофлору, условно патогенные представители которой активизируются и вызывают болезнь. Таковы же механизмы развития ЭБИ в других органах, например, в желчном пузыре (холецистит) и поджелудочной железе (панкреатит). Эндогенные инфекции лежат в основе воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта (энтерит, колит и др.), урогенитальной системы (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит, эндометрит), конъюнктивита и менингита у новорожденных, хронической патологии дыхательной системы и лор-органов (бронхит, тонзиллит), опорно-двигательного аппарата (остеомиелит), кожных болезней (фурункулез, рожа), послеоперационных осложнений, внутрибольничных пневмоний и др. — их клинические проявления очень разнообразны.

Именно поэтому ЭБИ — это междисциплинарная проблема, в решении которой участвуют самые разные специалисты — микробиологи, иммунологи, хирурги, гинекологи, урологи, нефрологи, педиатры. До определенного момента казалось, что с ней не сталкиваются психиатры, однако новые данные свидетельствуют о том, что микроорганизмы могут быть триггерами (от англ. trigger — спусковой крючок) психических отклонений и когнитивных расстройств. Так, например, установлена связь аутизма с дисбактериозом кишечника.

— К сожалению, от ЭБИ трудно окончательно избавиться. Многие экзогенные инфекции, например, чума, холера, дизентерия протекают очень тяжело, однако если человека удалось спасти, то это будет полное выздоровление в том смысле, что возбудитель исчезнет из организма, хотя иногда может формироваться его носительство. В случае эндогенной инфекции болезнь протекает в хронической рецидивирующей форме с чередованием периодов обострений и ремиссий, потому что вызвавший ее патоген находится внутри макроорганизма и «встроен» в его микрофлору. В этой ситуации реальная цель — добиться стойкой ремиссии, а для этого нужно понять механизмы развития эндогенной инфекции. Почему иммунитет не может обеспечить выздоровление, как после холеры или дизентерии? Мы пока не можем ответить на этот вопрос, поскольку роль иммунных механизмов в преодолении ЭБИ еще мало изучена.

Сегодня также пересматривается парадигма, согласно которой внутренняя среда организма стерильна. Даже у здоровых людей в крови определяется генетический материал бактерий. У новорожденных бывает менингит, который вызван активизацией условно патогенных представителей кишечной флоры — кишечной палочки или клебсиеллы, которые попадают в кровь, а затем в мозг. Такое происходит нечасто, однако это не случайность. Это явление, требующее изучения.

Нами предложена рабочая классификация эндогенных бактериальных инфекций: локализованные и генерализованнные. В первом случае в патологический процесс вовлечен только тот орган или ткань, где изначально обитают микроорганизмы, которые при определенных условиях начинают проявлять патогенные свойства. Бактерии населяют слизистые оболочки носоротоглотки, кишечника, влагалища и мочевых путей. Соответственно к локализованным ЭБИ относятся тонзиллит, стоматит, колит, вагинит, уретрит и др.

Генерализованные, или системные, инфекции развиваются в тех органах и тканях, которые в идеале должны быть стерильными: печень, желчный пузырь, почки, мочевой пузырь, легкие. Каким образом туда проникают и запускают воспалительный процесс микроорганизмы из их естественных биотопов (мест обитания)? В целом, на феноменологическом уровне, мы представляем, как это происходит: возбудители, находящиеся, например, в кишечнике, преодолевают иммунобиологические барьеры, попадают в лимфатическую и кровеносную системы, развивается бактериемия, и организм начинает избавляться от патогенов через так называемые клиренсные (от англ. clearance — очищение) органы — почки, печень, легкие. В каком-то из этих органов могут быть врожденные аномалии, механические повреждения, метаболические нарушения (например, перегибается мочеточник или в лоханке почки образуются камни — в том и другом случае происходит застой мочи). Такой орган называют компрометированным. Бактерии в нем начинают размножаться, а иммунитет не всегда срабатывает должным образом, например, из-за нарушения гемодинамики в тканях. Наряду со сбоями в работе инфицированного органа могут появиться признаки системного воспаления — нарушения общего и микроциркуляторного кровообращения, изменения нейроэндокринной регуляции и др., что усугубляет нарушения гомеостаза в организме. 

 — Подходы и к лечению, и к профилактике ЭБИ должны быть несколько иными, чем при экзогенных инфекциях. Без фундаментальных исследований, расшифровки закономерностей развития эндогенных инфекций с ними не справиться. Только на хорошей теоретической основе можно разработать новые медико-биологические технологии, внедрение которых в клиническую практику позволит улучшить качество оказания медицинской помощи таким больным.

Прежде всего, надо определить, какой именно условно патогенный микроорганизм вызывает заболевание — противника «надо знать в лицо». А таких проблемных (способных вызывать) и приоритетных (чаще всего вызывающих) патогенов ЭБИ — огромное разнообразие. Причем, с одной стороны, эти микроорганизмы могут быть возбудителями одинаковых по своим проявлениям форм эндогенных инфекций, а с другой — бактерии одного и того же вида способны вызывать заболевания разной локализации. Кроме того, нередко при ЭБИ из очага воспаления выделяются ассоциации микроорганизмов разных видов, что затрудняет клиническую интерпретацию результатов бактериологических исследований.

Если нам все-таки удается определить, какой микроорганизм вызывает рецидивы, то далее надо придумать, как удалить его из пораженного органа и организма в целом. Это очень непросто — при помощи «волшебной пули» не получится. В конечном итоге, нужно попытаться найти источник размножения возбудителя — миндалины, кишечник, другой биотоп — и провести его санацию. Дальнейший прогноз в значительной степени зависит от состояния макроорганизма. Важно определить, наступила ли стойкая ремиссия или продолжается латентное (скрытое) течение заболевания. Последнее очень опасно. Так, например, при пиелонефрите это ведет к сморщиванию почки и к необходимости ее пересадки. К сожалению, «изгнание» (элиминация) патогенов из инфицированного органа еще не гарантирует полного выздоровления. Поскольку потенциальные возбудители продолжают воспроизводиться в исходных биотопах, то сохраняется высокая вероятность реинфицирования внутренней среды макроорганизма и повторения болезни.

Углубленные исследования механизмов развития ЭБИ способствуют формированию стратегий их профилактики. Как уже было сказано, важнейший фактор риска рецидива эндогенных инфекций — нарушение хрупкого баланса между системой иммунобиологической защиты макроорганизма и потенциально патогенной микрофлорой, что часто происходит в результате антибактериальной и химиотерапии. Нужно следить за дисбиотическими нарушениями — если ситуация нормальная, то не происходит переноса (транслокации) микроорганизмов из того места, где они обычно обитают, в другие органы. К существенным факторам риска развития ЭБИ относятся любые стрессовые состояния вне зависимости от того, чем они вызваны. Это могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, иммобилизационный стресс, переохлаждение, психоэмоциональное перенапряжение.

В заключение приведу пример того, как микробиологи помогают практической медицине. Наш коллектив совместно с хирургами недавно получил патент на способ выбора препаратов для лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Такие осложнения часто ведут к ампутации ноги. Чтобы сохранить стопу, нужна эффективная антибактериальная терапия. В условиях клиники из раны обычно выделяется только одна наиболее типичная колония микроорганизмов одного вида, и против нее подбирается антибиотик. Между тем мы обнаружили, что у части больных там может находиться несколько вариантов бактерий (клоновых линий) одного вида, отличающихся по чувствительности к антибиотикам и генетическим маркерам патогенности. Естественно, в этом случае выбранный традиционным способом препарат часто оказывается против некоторых из них неэффективным. Мы предложили высевать из раневого отделяемого не одну, а десять культур одного вида возбудителя, определять их устойчивость к антибиотикам и выбирать либо комбинацию препаратов, либо один универсальный антибиотик, к которому чувствительны все микроорганизмы. Использование такого уточненного подбора лекарственных средств позволило вдвое снизить число ампутаций и в 1,7 раза сократить сроки лечения. Конечно, это не окончательное решение серьезнейшей проблемы, но даже если удается хотя бы на время отодвинуть ампутацию, это улучшает качество жизни пациента.

Во всех случаях наиболее эффективен персонифицированный подход к диагностике, прогнозированию, лечению и профилактики ЭБИ, учитывающий особенности развития и течения заболевания у конкретного больного. Для нас очень важно, что клиницисты разных специальностей, с которыми мы активно сотрудничаем в решении проблемы ЭБИ, становятся нашими единомышленниками, поскольку видят реальные позитивные результаты внедрения фундаментальных знаний в клиническую практику.