РАК И СКАЛЬПЕЛЬ: ОТ РАДИКАЛИЗМА К ВЫВЕРЕННОСТИ

Первое упоминание о раке груди датируется 1600 годом до нашей эры: в древнеегипетском папирусе, носящем имя американского коллекционера Эдвина Смита, прижигание огнем упоминается как метод лечения этой болезни, хотя в конечном счете она признавалась неизлечимой и неизменно ведущей к летальному исходу. С античности пораженную молочную железу начали удалять хирургически, но вплоть до XIX века условия проведения операций (без анестезии и дезинфекции) часто приводили к смерти пациенток. Жестокость процедуры запечатлена на картине XVIII века, известной под названием «Вотив Хосефы Перез Мальдонадо». Изображенная на ней мексиканская аристократка скончалась спустя 4 месяца после операции, несмотря на то что рана полностью закрылась.

Первый современный стандарт в области хирургического лечения рака молочной железы задал в конце XIX века американец Уильям Холстед, проработавший всю жизнь в госпитале Джона Хопкинса в Балтиморе. Он исходил из того, что рак распространяется ступенчато: сначала опухоль появляется в органе, затем поражаются близлежащие лимфатические узлы, на следующем этапе появляются дистантные метастазы, от которых пациентка может погибнуть. «Если процесс рассматривать так, то логично, что чем больше мы удалим, чем больше будем на шаг впереди этой опухоли, тем вероятнее, что мы избавляем человека от отдаленных метастазов. Удаляя не только молочную железу, но и рядом расположенные лимфоузлы, мы профилактируем распространение опухоли в организме», — пояснила Ким.

Однако мастэктомия по Холстеду, которую впоследствии назовут радикальной, предполагала гораздо больший объем хирургического вмешательства: удалялись большая и малая грудные мышцы, жировая клетчатка подмышечной и подключичной зон вместе со всеми лимфоузлами. В результате пациентки сталкивались со снижением подвижности руки и развитием осложнений. Более того, некоторые из них продолжали умирать от рака молочной железы. Было очевидно, что что-то не так, но альтернативы методу Холстеда всерьез не рассматривались, и он применялся на протяжении почти 70 лет.

Лишь в 1960-е годы нашелся человек, который бросил вызов устоявшейся практике. Это был Бернард Фишер, хирург из Школы медицины Университета Питтсбурга, которого также называют отцом современной доказательной онкологии. Вместе со своим братом, патологом Эдвином Фишером, он предположил, что опухоль, появляясь в молочной железе, начинает распространять свои клетки по организму. «Заболевание сразу рассматривалось как системное. Логика была такая: даже если мы сделаем меньший объем операции, мы не навредим пациенту, потому что заболевание уже случилось с человеком и, скорее всего, его нужно будет долго чем-то лечить. Тогда не было никакой информации о лекарственном лечении, но понимание того, что процесс системный, приводило к мысли, что надо лечить лекарствами», — прокомментировала лектор.

Фишеры с коллегами также провели первое клиническое исследование в онкологии. Они набрали порядка тысячи женщин с ранним раком молочной железы и сформировали из них две группы. У первых наблюдались измененные лимфатические узлы. Одной части этой группы предлагалась операция по Холстеду, другой — операция по Маддену (Пирогову), т.е. удалялась только молочная железа с лимфатическими узлами. У второй большой группы пациенток изменения в лимфатических узлах отсутствовали, и им предлагалось три варианта: операция по Холстеду, по Маддену (Пирогову) и мастэктомия без затрагивания лимфоузлов. Операции без удаления мышц всякий раз дополнялись лучевой терапией. Результаты, по словам Ким, оказались потрясающими: показатели выживаемости и частота рецидивов во всех случаях были практически одинаковыми. Все, конечно, сразу обвинили Фишеров в подлоге данных. Только в 2002 году вышла статья о 25-летнем наблюдении за этими женщинами, которое показало, что вне зависимости от объема хирургического вмешательства большая часть пациенток более не встретились с болезнью и умерли естественным путем.

Бернард Фишер оказался гораздо ближе к истине, чем Уильям Холстед, но, как призналась Анна Ким, у медиков сегодня до сих пор нет четкого понимания процесса возникновения и развития опухолей. «Мы по-прежнему сталкиваемся с неудовлетворительными результатами лечения, именно потому что мы не все еще знаем», — с сожалением отметила Ким. Лечение рака остается сложным процессом, но уже имеющиеся достижения позволяют подобрать специфическую и системную программу процедур и препаратов в диалоге с конкретной пациенткой.